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40人死亡，200余人受傷，“7·23”甬溫線動車特大事故的慘狀仍歷歷在目。但調(diào)查結(jié)果遲遲未公布于眾。
盡管多位事故調(diào)查專家組專家表示，動車事故的書面調(diào)查報告已于9月完成。按照國務(wù)院493號令《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，最遲至11月30日，國務(wù)院或其授權(quán)的有關(guān)部門就應(yīng)公布調(diào)查報告和事故的處理情況。但這一天，相關(guān)部門沒有發(fā)出只字片語。
《財經(jīng)》記者通過數(shù)月調(diào)查，試圖對“7·23”動車事故調(diào)查過程中責(zé)任攸關(guān)方的博弈進行還原，同時亦發(fā)現(xiàn)此前大批動車召回事件的關(guān)鍵隱情。
導(dǎo)致動車追尾事故的原因，既有信號設(shè)備軟件設(shè)計缺陷，亦有非正常行車下的調(diào)度指揮失誤。實際上，從信號設(shè)備提供商，到上海鐵路局調(diào)度所、溫州南站行車值班員的行車處理，到電務(wù)部門的維修、登記，事故暴露出鐵路多個部門均存在問題。
據(jù)接近調(diào)查組的人士稱，調(diào)查報告遲遲不出， 系高層對責(zé)任認(rèn)定難以取舍。若認(rèn)定信號設(shè)備供應(yīng)商承擔(dān)主要責(zé)任，則對中國高鐵的國際形象乃至出口更為不利；若認(rèn)定鐵道部調(diào)度管理承擔(dān)主要責(zé)任，則牽涉責(zé)任 人眾多；若信號設(shè)備缺陷說被推翻，供應(yīng)商不再擔(dān)責(zé)，鐵路系統(tǒng)也不會全然接受此說，相應(yīng)會要求承擔(dān)較輕的管理責(zé)任，縮小處理范圍。此外，杭州電務(wù)段溫州電 務(wù)、上海鐵路局調(diào)度所、溫州南站行車值班員各方責(zé)任孰重孰輕，對所追究責(zé)任人的范圍、職位亦有影響。
調(diào)查報告逾期不出，調(diào)查組成員三緘其口。四個月來，輿論呼喚公正調(diào)查結(jié)果的聲浪此起彼伏，調(diào)查公信力在聲浪中亦風(fēng)雨飄搖。
在此期間，中國北車(5.02,-0.03,-0.59%)股份有限公司又將54大列CRH380BL問題動車組召回整改，后于11月16日分批重新投入運營。對于為何未在空車試運行期間就發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題？問題車到底進行了哪些整改？供應(yīng)不合格配件從而導(dǎo)致故障問題的分供方承擔(dān)了怎樣的責(zé)任？等等，同樣語焉不詳。
在中國高鐵受到國內(nèi)外廣泛質(zhì)疑的敏感期，對重大的事故調(diào)查和召回事件采取更公開、更坦誠的態(tài)度，向公眾告知存在的問題和整改的細節(jié)，并實事求是地進行問責(zé)與整改，才是立足高鐵發(fā)展大局，營造正常發(fā)展環(huán)境的明智之舉。
——編者
三問動車追尾事故
圍繞“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的問責(zé)仍在持續(xù)發(fā)酵，輿論聚焦于事故調(diào)查報告及其處理情況何時公開，其中不乏質(zhì)疑調(diào)查報告逾期公布已違反國務(wù)院有關(guān)條例的聲音。
角力
對事故定責(zé)的考量，涉及設(shè)備商、鐵道部，以及鐵路各部門間的多重博弈
鐵道部在事故發(fā)生后第一時間聲稱系雷擊造成設(shè)備故障導(dǎo)致。五天之后，臨危受命的上海鐵路局局長安路生指出，事故是由于溫州南站信號設(shè)備在設(shè)計上存在嚴(yán)重缺陷。
信號設(shè)備的集成商中國鐵路通信信號集團公司(下稱通號集團)旗下的北京全路通信信號研究設(shè)計院有限公司(下稱全路通號)，成為首個被推出的可能 責(zé)任人。但“7·23”事故調(diào)查組副組長、中國隧道研究中心主任王夢恕對媒體表示，“軟件設(shè)計存在重大缺陷”結(jié)論，系有人想拿全路通號頂包，全路通號對此 并不服氣。11月25日，王夢恕在接受《財經(jīng)》記者采訪時表示，事故調(diào)查組并未認(rèn)定信號系統(tǒng)軟件 設(shè)計存在重大缺陷，甚至未重點討論此問題。
11月30日，一接近鐵道部的人士也向《財經(jīng)》記者表示，目前的事故調(diào)查中，全路通號的責(zé)任被弱化。
調(diào)查組成員、國家安監(jiān)總局總工程師、新聞發(fā)言人黃毅曾直指溫州電務(wù)部門的責(zé)任：溫州南站電務(wù)值班人員未按有關(guān)規(guī)定及時匯報，未進行故障處理，沒能有效防止事故發(fā)生。除繼續(xù)承認(rèn)信號系統(tǒng)設(shè)計缺陷外，電務(wù)部門的責(zé)任由此凸顯出來。
此話一出，引發(fā)杭州電務(wù)段強烈反彈，于8月26日網(wǎng)上發(fā)布公開信逐一反駁。對此，相關(guān)部門并未作應(yīng)答，《財經(jīng)》記者獲悉，8月31日，上海鐵路局副局長前往溫州南站，對杭州電務(wù)部門做了安撫工作。
多位事故調(diào)查專家組專家提及，動車事故的書面調(diào)查報告于9月完成并遞交國務(wù)院。按照國務(wù)院493號令《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定，造成30人以上死亡的事故為特別重大事故，事故調(diào)查組提交事故調(diào)查報告，應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起最長不超過120日。
同時，上述條例第32條規(guī)定，特別重大事故，應(yīng)當(dāng)自收到事故調(diào)查報告之日起30日內(nèi)做出批復(fù)，特殊情況下，批復(fù)時間可以適當(dāng)延長，但延長時間最長不超過30日。事故處理的情況由負責(zé)事故調(diào)查的人民政府或者其授權(quán)的有關(guān)部門、機構(gòu)向社會公布。
即使動車事故調(diào)查報告的遞交時間按照9月底推算，最遲至11月30日，有關(guān)部門也應(yīng)該按照上述規(guī)定，批復(fù)動車調(diào)查報告，給出處理意見。繼而公布 調(diào)查報告和事故的處理情況。但時至今日，相關(guān)信息皆未公開。擔(dān)任調(diào)查組領(lǐng)導(dǎo)之職的國家安監(jiān)總局相關(guān)部門負責(zé)人僅對媒體稱，不會太久。
對于調(diào)查、定責(zé)的消息多變，一位接近調(diào)查組的人士對《財經(jīng)》記者表示，事實上“7·23”事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，信號設(shè)備、安全管理均有問題。然而，技術(shù)鑒定結(jié)束兩個多月來，事故所涉各方均在推卸責(zé)任，導(dǎo)致報告遲遲無法出臺。
上述人士表示，如果認(rèn)定鐵道部調(diào)度管理承擔(dān)主要責(zé)任，則牽涉責(zé)任人眾多；如果定責(zé)市場占有率最高的全路通號存在設(shè)計缺陷，則對國家形象、高鐵出口等影響巨大；且牽涉其他應(yīng)用該信號系統(tǒng)的站點安全，當(dāng)然作為信號設(shè)備的用戶，鐵道部則減輕了安全管理上的責(zé)任。
事故發(fā)生五天后，全路通號首先被指為存在“嚴(yán)重缺陷”。然而，隨著鐵路系統(tǒng)人士受到輿論壓力被迫退出事故調(diào)查組，究竟應(yīng)當(dāng)如何定責(zé)，決定權(quán)已歸國務(wù)院。
“信號缺陷是真實存在的，如只讓鐵道部擔(dān)責(zé)，其肯定不服�！鄙鲜鋈耸糠治�，若信號設(shè)備提供商的責(zé)任確被弱化，則對鐵道部來說，最有可能的是處分 數(shù)個直接當(dāng)事人。至于高層所負的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生第一時間，原上海鐵路局局長龍京、黨委書記李嘉、副局長何勝利已被免職，鐵道部原總調(diào)度長安路生也已離 開原職。
一問：雷電防護緣何失靈
鐵路系統(tǒng)在防雷上有所放松，設(shè)備制造商又不夠?qū)I(yè)，沒有嚴(yán)格按照防雷標(biāo)準(zhǔn)操作
雷電，是這起事故的導(dǎo)火索。
調(diào)查組曾委托國網(wǎng)電力科學(xué)研究院利用電力系統(tǒng)全國雷電定位監(jiān)測系統(tǒng)，對事故發(fā)生時段溫州南站附近的雷電活動數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。10月25日，王夢恕對《財經(jīng)》記者表示，7月23日當(dāng)晚，雷擊強度罕見，超出了設(shè)備防雷設(shè)計容量，導(dǎo)致設(shè)備電容被擊穿。
隨著集成度提高，以及計算機設(shè)備的廣泛應(yīng)用，新興的客運專線、高速鐵路的確更易受雷電干擾。但被認(rèn)定為事故“首兇”的真是罕見強度的雷電嗎？
據(jù)知情人士表示，事故當(dāng)天，溫州一天打了400多個雷。但這并不算多，北京、成都、廣州等地均發(fā)生過一天上萬次雷電現(xiàn)象。事故當(dāng)晚，距離溫州南 站最近的雷電發(fā)生在5公里外的山頭上，根據(jù)雷電傳導(dǎo)的規(guī)律，待達到車站信號樓時，雷電能量只有發(fā)生時的1/25左右。信號樓內(nèi)，兩處設(shè)備在雷擊中損壞，除 引發(fā)信號失靈的信息采集板外，另有一處閉塞電路。
一位參與調(diào)查的專家發(fā)現(xiàn)，雷擊中損壞的元件中，并無放電的黑色痕跡，可見導(dǎo)致設(shè)備損壞的雷電電壓不高。
根據(jù)鐵道部規(guī)定，所有信號設(shè)備在集成之前，對設(shè)備本身都要進行防雷性能檢驗。雷電防護中，需考慮電路布線、地網(wǎng)、屏蔽等多種因素，如果內(nèi)屏蔽和 外屏蔽連到一起，可能會出問題，因此設(shè)備電源線和電路設(shè)備要嚴(yán)格分開，但溫州南站設(shè)備的電源線排布“不是非常標(biāo)準(zhǔn)(沒有嚴(yán)格分開)”，上述知情專家表示。
除一般的防雷設(shè)備外，要提高防護能力，信號設(shè)備本身也應(yīng)當(dāng)在設(shè)計電路上做好安排，提高其耐雷電能力。比如印刷電路板的設(shè)計中，合理排列電子元器件、做好包覆，耐雷能力會提高。
“這部分由信號設(shè)備制造商負責(zé)，但他們也未必和雷電專業(yè)人士會商，采納其意見�！鄙鲜鲋閷＜艺J(rèn)為，近年來，鐵路系統(tǒng)在防雷上有所放松，設(shè)備制 造商對此往往不夠?qū)I(yè)，沒有嚴(yán)格按照防雷標(biāo)準(zhǔn)操作。但在一些事故中，雷電常被當(dāng)做不可避免的自然原因，京滬高鐵初期運營發(fā)生故障時，亦推責(zé)雷電。
二問：缺陷系統(tǒng)如何通過評審
鐵道部質(zhì)檢中心權(quán)力大，但實際承擔(dān)責(zé)任很小，如果產(chǎn)品出問題，質(zhì)檢中心并不承擔(dān)連帶責(zé)任
緊隨雷電之后，甬溫線信號設(shè)備被認(rèn)為軟件存在重大缺陷，而且是一個簡單的錯誤。
據(jù)一位接近調(diào)查組的人士表示，“7·23”事故暴露出軟件設(shè)計的缺陷，在于程序的容錯思路有問題。
當(dāng)晚，相撞的前車D3115次列車從永嘉站發(fā)車行至紅光帶區(qū)間前停車，約兩分鐘后重新啟動，以20公里時速緩慢前進。按照列車故障導(dǎo)向安全原 理，當(dāng)后車D301次列車駛向同一區(qū)間，進入紅光帶前應(yīng)減速，或停車。但是D301次列車卻以120公里左右的時速撞上前車D3115次列車。
這期間瞬間雷擊破壞了列控中心產(chǎn)品LKD2-T1的信息采集板。導(dǎo)致信號系統(tǒng)不僅沒有使D301次減速或停車，卻向其發(fā)送了錯誤的“綠色通行 證”。這說明，當(dāng)設(shè)備發(fā)生故障后，系統(tǒng)檢測機制還保持、記錄前一個正常狀態(tài)，而不能實時狀態(tài)歸零。雖然還有另一個設(shè)備去檢測故障，但故障設(shè)備的信息不能及 時返回，后者讀取的信息也停留在前一正常狀態(tài)。
上述接近調(diào)查組人士表示，在程序編寫中，應(yīng)當(dāng)設(shè)置有一個時限，比如5秒內(nèi)無法讀取故障設(shè)備信息，程序要自動返回、清零，顯示為故障、報警，但在甬溫線應(yīng)用的這一套軟件程序中，沒有類似設(shè)置，可見其核心理念并沒有足夠“故障導(dǎo)向安全”。
全路通號的軟件產(chǎn)品基本采用同一套版本，在全國58個臺站使用。目前國內(nèi)提供列控系統(tǒng)(CTC)軟件的公司一共有五家，全部都是自己開發(fā)，各家產(chǎn)品界面均不一樣，全路通號的產(chǎn)品市場占有率最高。
信號設(shè)備上線之前，鐵道部都要組織質(zhì)檢中心所屬的相關(guān)測試機構(gòu)，進行包括電磁兼容、防雷、產(chǎn)品功能等的測試。缺陷產(chǎn)品如何通過評審？
一位信號設(shè)備業(yè)內(nèi)人士對《財經(jīng)》記者表示，這些測試只針對常規(guī)應(yīng)用環(huán)境下產(chǎn)品功能是否正確，而不是產(chǎn)品的安全分析和安全認(rèn)證。比如，在做測試時，不會有意識地去損壞電路板上的某個器件并進行全覆蓋的故障測試。
信號產(chǎn)品在國際上實行四級安全認(rèn)證，目前中國國內(nèi)沒有一家認(rèn)證公司能進行認(rèn)證，因此只能委托給歐洲公司。而鐵道部并未強制要求信號設(shè)備必須通過第三方的安全認(rèn)證，所以是否去進行安全認(rèn)證，或者找哪一家認(rèn)證公司來認(rèn)證，信號設(shè)備商可自行決定。
這就導(dǎo)致一個現(xiàn)實情況，即目前中國大部分信號產(chǎn)品都沒有經(jīng)過第三方安全認(rèn)證。而通過國際安全認(rèn)證的國內(nèi)信號產(chǎn)品，也不一定能進入鐵路運用的許可范圍。
上述業(yè)內(nèi)人士透露，實際上，鐵道部質(zhì)檢中心是一個權(quán)力很大，但實際承擔(dān)責(zé)任很小的部門，所有上線產(chǎn)品都要經(jīng)其認(rèn)證，很多公司為了認(rèn)證自己的產(chǎn)品，還要托人打招呼。但如果產(chǎn)品出問題，質(zhì)檢中心并不承擔(dān)連帶責(zé)任。
事故發(fā)生后，應(yīng)用全路通號同類型產(chǎn)品的58站全部改為采用站間閉塞方式行車，即每次只允許一趟列車進入站間閉塞區(qū)間，實際上是放棄了信號系統(tǒng)的追蹤功能，以犧牲效率換取安全。
該款產(chǎn)品目前的修補是在系統(tǒng)上增加了一個切斷保護裝置。一個信號系統(tǒng)可能有上百個信息采集板，按照過去的設(shè)計，一個信息采集板發(fā)生故障后，不一 定要強制切斷信號系統(tǒng)，而是開始故障排除，更改行車模式，但目前是采用了“寧可錯殺一千”的應(yīng)急處置，無論哪一塊采集板斷電，立刻切斷信號裝置。
單從事故中暴露出的問題來看，修改目前的軟件缺陷，工作量其實不大。上述接近調(diào)查組人士表示，編程中可在狀態(tài)監(jiān)測的線程中增加對讀取時間的限 制，超時即強制返回，顯示為故障。若依此設(shè)置，在“7·23”事故中，信息采集板損壞后，地面信號燈將會變紅，不再向后車發(fā)送“綠色通行證”。
“7·23”事故信號系統(tǒng)暴露的或許只是一個低級錯誤，更令人擔(dān)憂的是那些還未暴露出的問題。
“7·23”事故之后，國務(wù)院發(fā)起全國高鐵安全大檢查，其專家組成員在廣州進行高鐵安全大檢查時發(fā)現(xiàn)，在運行時間精確到秒的高鐵線路上，由全路 通號、卡斯柯兩家公司提供的CTC產(chǎn)品中，列控設(shè)備從軌道電路采集到的實時信息，與車載ATC從列車采集到的實時信息不一致，“比如CTC 界面顯示，此時時間為22點，ATP界面(記錄列車實際運行狀態(tài))卻顯示為21時57分，相差可達3分鐘�！�
在非正常行車中，這可能導(dǎo)致調(diào)度人員錯誤判斷列車位置，存在隱患。
三問：管理程序為何失守
溫州電務(wù)、車站皆以在網(wǎng)上發(fā)公開信的方式為自身辯白，上海鐵路局調(diào)度所因未被提及責(zé)任而保持沉默
在國家安監(jiān)總局總工程師黃毅發(fā)出，“溫州南站電務(wù)人員未按有關(guān)規(guī)定及時匯報，未進行故障處理，沒能有效防止事故的發(fā)生�！焙贾蓦妱�(wù)段溫州電務(wù)車 間旋即發(fā)表公開信，反駁上述指認(rèn)，且表示是負責(zé)在調(diào)度人員和電務(wù)之間進行協(xié)調(diào)的車站值班員只向電務(wù)通知了軌道電路(導(dǎo)致異常紅光帶)故障，并未通知列控系 統(tǒng)故障(導(dǎo)致車站聯(lián)鎖系統(tǒng)和CTC界面顯示不一致)。
溫州南站一位行車值班員在11月1日接受《財經(jīng)》記者采訪時，承認(rèn)其通知模糊。他表示，行車值班員發(fā)現(xiàn)軌道電路、CTC雙故障，按規(guī)定通知了上 海鐵路局的調(diào)度員，以及電務(wù)、工務(wù)。但其在通知電務(wù)時，只是說設(shè)備閃紅�！皩ξ覀儊碚f，無論是列控中心CTC出了問題，還是軌道電路閃紅，都屬設(shè)備故障， 是否對電務(wù)意味著不同情況，不是我們考慮的�！痹撔熊囍蛋鄦T辯稱。
通知不準(zhǔn)確，影響了故障的排除。前述接近調(diào)查組的人士表示，當(dāng)晚，被雷擊損壞的信息采集板位于面板背后，位置比較隱蔽，電務(wù)維修中沒有找到。事故發(fā)生之后，才找到這塊采集板，進行更換之后即恢復(fù)正常。
9月27日，一封署名溫州南站的公開信也發(fā)布在鐵道論壇上，信中為車站值班員辯駁稱，電務(wù)如果按規(guī)定登記停用區(qū)間信號設(shè)備，那么調(diào)度員必定采用“�；碾姟狈椒�，按規(guī)定一個區(qū)間放入一趟列車，“7·23”事故即可避免。
前述接近調(diào)查組的人士表示，電務(wù)的失誤還在于帶電操作，在信號設(shè)備未切斷情況、車還在行駛中，電務(wù)直接接線，“發(fā)現(xiàn)了故障，但不知道是哪個故障，就拔、插、試”。按照正常程序，電務(wù)首先應(yīng)當(dāng)通知車站、調(diào)度，信號系統(tǒng)出現(xiàn)問題，停止行車，再去維修。
在維修過程中，調(diào)度人員、車站值班員對行駛或者�？吭谡緝�(nèi)的列車都應(yīng)該做相應(yīng)處理。由于當(dāng)晚CTC故障，溫州南站、上海調(diào)度皆無法得知前車 D3115次列車的實時狀態(tài)。但兩者均知道，區(qū)間存在軌道電路故障，且后車放入?yún)^(qū)間后，前車并未到站，可想兩車間距應(yīng)當(dāng)很近，那么，誰應(yīng)當(dāng)提示后車注意， 即成為調(diào)度承擔(dān)責(zé)任的關(guān)鍵。
9月6日，寧波車務(wù)段領(lǐng)導(dǎo)班子曾集體找溫州南站“7·23”相關(guān)當(dāng)事人談話，并將有關(guān)規(guī)章解釋加蓋公章上交調(diào)查組，解釋了通知后車D301次列車司機是溫州南站的責(zé)任。
溫州南站行車班公開信中亦談到調(diào)度責(zé)任，根據(jù)上鐵運發(fā)[2010]156號文《關(guān)于重新公布＜上海鐵路局客運專線非正常行車辦法及應(yīng)急預(yù)案＞的 通知》，列車在區(qū)間被迫停車，一是，列車調(diào)度員應(yīng)及時了解停車原因，布置助理調(diào)度員或車站值班員轉(zhuǎn)告區(qū)間內(nèi)其他列車。而根據(jù)事故前前車D3115次列車曾 停車、降速，說明列車調(diào)度員因信號機紅燈對D3115次列車司機發(fā)布了按目視法行車的調(diào)度命令，但未對車站進行任何布置，也未要求通知其他列車等；二是， 區(qū)間內(nèi)一架“通過信號機”故障時，列車調(diào)度員應(yīng)通知有關(guān)列車司機。當(dāng)晚區(qū)間紅光帶即按區(qū)間通過信號故障處理，但調(diào)度員沒有通知后車D301次列車司機。
公開信中還寫道，早在7月底，鐵道部公布初步調(diào)查結(jié)果，只字不提調(diào)度員的責(zé)任，這種方法已經(jīng)定了調(diào)。如果上海調(diào)度有責(zé)任的話，路局等上層領(lǐng)導(dǎo)受 處理的人數(shù)將更龐大。因為鐵路規(guī)章沒有明確的規(guī)定，車站必須要主動呼叫后車D301次司機，這證明規(guī)章制定不夠嚴(yán)密，鐵道部與相關(guān)鐵路局應(yīng)負其責(zé)。
無論最終定責(zé)孰輕孰重，由上述各方的糾葛，已可看出鐵路系統(tǒng)管理的諸多疏漏，可謂涉及各個環(huán)節(jié)，多個部門，亟待在查明真相后，嚴(yán)肅整治。
【作者：《財經(jīng)》記者 左林 賀濤 特約作者 傅明 】
