3大原因
■列控中心設備存在嚴重設計缺陷
■上道使用審查把關不嚴
■雷擊導致設備故障后應急處置不力
3名“主要領導責任”人
劉志軍 鐵道部原部長、黨組書記。對事故發(fā)生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經濟問題，另案一并處理。
張曙光 鐵道部原副總工程師、運輸局原局長，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統(tǒng)集成辦公室副主任、技術系統(tǒng)集成項目組組長。對事故發(fā)生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經濟問題，另案一并處理。
馬騁 通信信號集團公司總經理、通信信號股份有限公司董事長，對事故發(fā)生負有主要領導責任，鑒于已因病去世，不再追究責任。
據新華社電 國務院近日批復了“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告。經調查認定，“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。
2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經濟損失19371.65萬元。
事故原因
列控中心設備存在嚴重設計缺陷
國務院事故調查組嚴格按照科學嚴謹、依法依規(guī)和實事求是的原則，通過周密細致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，使其上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障，使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內停車。因軌道電路發(fā)碼異常，司機三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
通號集團責任
研發(fā)質量管理存在嚴重問題
經調查認定，通號集團、鐵道部和上海鐵路局在這起事故中負有以下責任。
通號集團及其下屬單位在列控產品研發(fā)和質量管理上存在嚴重問題。通號集團履行甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，對相關重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，監(jiān)督管理缺失。通號設計院在未全面了解LKD1-T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑其所屬的列車自動控制研究所(以下簡稱列控所)負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作；對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。通號設計院列控所草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設備，未組織正式的研發(fā)設計團隊，研發(fā)工作管理混亂；對設備研發(fā)設計過程管理控制不嚴格，未對列控中心設備開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現(xiàn)導向安全的嚴重設計缺陷。
鐵道部責任
片面追求速度，對安全重視不夠
鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上把關不嚴。鐵道部執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不認真，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，對客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力；運輸局、科學技術司等相關職能部門在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關不嚴，進行無依據、不規(guī)范的技術預審查，同意沒有經過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。
上海鐵路局及其下屬單位應急處置不力。上海鐵路局安全基礎管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴格，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全；車務、電務、工務系統(tǒng)相關作業(yè)人員在故障處理中存在違規(guī)作業(yè)行為。
同時，在應急救援過程中也暴露出鐵道部和上海鐵路局針對動車組重特大事故的應急預案和應急機制不完善，處置不當，信息發(fā)布不及時，對社會關切回應不準確等問題，造成了不良影響。
劉志軍、張曙光、馬騁
負主要領導責任
會議同意事故調查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。
其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發(fā)生負有主要領導責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一并處理；通信信號集團公司總經理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發(fā)生負有主要領導責任，鑒于已因病去世，不再追究責任。鐵道部副部長陸東福對事故發(fā)生負有重要領導責任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術部主任、現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記季學勝撤職、撤銷黨內職務處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內職務處分；給予鐵道部科技司原司長、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級、黨內嚴重警告處分；給予通信信號集團公司副總經理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內職務處分；給予通信信號研究設計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內職務處分。
對其他責任人員，根據其應承擔的責任給予相應黨紀政紀處分。對于相關責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調查。會議決定，責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查。
