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“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告中首次詳細(xì)披露了事故發(fā)生的經(jīng)過和救援過程。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
通過周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的原因是：上道使用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。
當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障，使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。因軌道電路發(fā)碼異常，司機三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護(hù)信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。
救援過程三大釋疑
關(guān)于掩埋車頭
事故調(diào)查報告中說，7月24日5時30分，上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在橋下組織指揮救援過程中，簡單按照以往有關(guān)事故現(xiàn)場處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件。當(dāng)將受損車頭和散落部件放入坑中準(zhǔn)備掩埋時，被有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志制止。最終受損車頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時運往溫州西站集中存放、專人看管。經(jīng)調(diào)查，組織挖坑時，橋下搜救已經(jīng)完成、現(xiàn)場勘察已經(jīng)結(jié)束、相關(guān)物證已經(jīng)提取。
報告總結(jié)說，這種簡單按照以往有關(guān)事故現(xiàn)場處置方式，在現(xiàn)場挖坑將受損車頭和零散部件放入其中準(zhǔn)備掩埋，雖被制止，但在社會上產(chǎn)生了不良影響。
關(guān)于8小時停止救援
事故調(diào)查報告中說，7月24日4時左右，現(xiàn)場搜救工作繼續(xù)進(jìn)行。
報告中說，曾有媒體報道這一時段的救援工作已經(jīng)停止，在社會上產(chǎn)生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質(zhì)疑。經(jīng)調(diào)查并查看采訪錄像，當(dāng)時在橋下具體負(fù)責(zé)搜救的有關(guān)負(fù)責(zé)人曾說過：“人員搜救已經(jīng)基本完成，現(xiàn)場進(jìn)行了五六次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了”。但上述表述只是對橋下搜救進(jìn)展情況的說明，并不是對總體救援行動的全面介紹，橋上搜救工作仍在進(jìn)行中，沒有人下達(dá)過停止救援的指令。
關(guān)于小伊伊被救
事故調(diào)查報告中說，7月24日搶險救援人員開始對橋上車體吊移施救；16時30分，D301次列車第5號車廂被吊至橋下。此時，考慮到車廂里可能還有幸存者，吊動車廂會造成再次傷害，也可能會造成遺體、遺物從車廂里滑落。因此，決定在橋上對車廂搜救完畢后再吊離。
17時，當(dāng)把壓在D3115次列車16號車廂上的D301次列車1號車廂吊開后，救援人員立即進(jìn)入16號車廂內(nèi)搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發(fā)現(xiàn)一個小孩被車廂行李架壓著，便立即進(jìn)行施救；17時15分，在D3115次列車第16車廂的小女孩項煒伊被成功救出。
事發(fā)前關(guān)鍵一小時
7月23日19時30分左右 在多次雷擊影響下，用于甬臺溫鐵路的LKD2-T1型列車控制中心設(shè)備保險管熔斷，溫州南站設(shè)備的嚴(yán)重缺陷導(dǎo)致該站控制的區(qū)間信號及錯誤顯示綠燈狀態(tài)。雷擊還使永嘉站至溫州南站下行線軌道電路異常，溫州南站電腦顯示“紅光帶”。
19時39分 溫州南站值班員臧凱看到“紅光帶”故障后，立即用電話向上海鐵路局調(diào)度所列車調(diào)度員張華匯報，并通知電務(wù)、工務(wù)人員檢查維修。
19時51分 D3115次列車(牽扯)進(jìn)永嘉站3道停車，比預(yù)定計劃延誤了4分鐘。
20時12分 D301次列車(后車)進(jìn)永嘉站1道停車等信號，比預(yù)定計劃延誤了36分鐘。
20時14分58秒 D3115次列車從永嘉站開車。
20時17分01秒 張華通知D3115次司機：“在區(qū)間遇到紅燈即轉(zhuǎn)為目視行車模式后，以低于20公里/小時速度前進(jìn)。”
20時21分22秒至28分49秒 軌道電路故障觸發(fā)D3115次列車的超速防護(hù)系統(tǒng)，司機3次轉(zhuǎn)目視行車模式發(fā)動列車，均未成功。
20時22分22秒至27分57秒 D3115次司機6次呼叫調(diào)度員，溫州南站值班員3次呼叫D3115次司機，均未成功。
20時24分25秒 張華命令D301次從永嘉站出發(fā)，駛向溫州南站。
20時27分57秒 臧凱呼叫D3115次司機，司機報稱已行至距溫州南站兩個閉塞分區(qū)前面的區(qū)段，但跟列車調(diào)度員一直聯(lián)系不上，而且軌道電路信號異常跳變，轉(zhuǎn)目視行車模式不成功。臧凱回答：“知道了”。
20時28分43秒至29分02秒 D3115次司機兩次呼叫列車調(diào)度員不成功。
20時29分26秒 D3115次司機成功轉(zhuǎn)為目視行車模式，啟動列車。
20時29分32秒 溫州南站技教員幺曉強通知D301次司機：“動車301你注意運行，區(qū)間有車啊，區(qū)間有3115啊，你現(xiàn)在注意運行啊，好不好�。楷F(xiàn)在設(shè)備(通話未完即中斷)�！贝藭r，D301次列車進(jìn)入軌道電路發(fā)生故障的軌道區(qū)段，司機立即采取了緊急制動措施。
20時30分05秒 D301次列車以時速99公里撞向以時速16公里前行的D3115次列車。本報綜合新華社、中央電視臺等
